Predicamento y salida de pacientes severos con bacterias gramnegativas MDR

Qiu Haibo Xu Jingyuan Medicina Crítica

La infección severa y el shock séptico son síndromes clínicos caracterizados por el daño a la función del órgano causado por una infección sistémica. La tasa de mortalidad es tan alta como 30% a 70%, que es la principal causa de muerte en pacientes severos en la UCI. En los últimos años, la aplicación generalizada de antibióticos de amplio espectro ha aumentado significativamente las infecciones graves causadas por bacterias negativas a la resistencia a múltiples fármacos (MDR), y se ha convertido en un asesino importante que amenaza a pacientes críticos. Por esta razón, es urgente explorar un tratamiento estandarizado y efectivo.

1 bacteria gramnegativa MDR gravemente infectada

Las bacterias gramnegativas MDR se han convertido en un problema cada vez más grave en las infecciones graves de la UCI, y también son patógenos comunes de la neumonía adquirida en el hospital, las infecciones abdominales y las infecciones del tracto urinario. Las investigaciones epidemiológicas mostraron que las bacterias Gram negativas causaron infecciones graves en la UCI hasta en un 70%. Las enterobacterias generalmente se consideran las bacterias patógenas más comunes en las infecciones nosocomiales en la UCI, pero las investigaciones han demostrado que la tasa de detección de bacterias gramnegativas MDR ha aumentado significativamente, principalmente incluyendo Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter (Baumann's Bacterias animales), β-lactamasa de espectro extendido (BLEE) y enterobacterias resistentes a carbapenem.

MDR Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii y Enterobacter spp. Son extremadamente importantes en la neumonía adquirida en el hospital. Según el Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias (NNIS), la proporción de Acinetobacter en las infecciones hospitalarias en la UCI aumentó significativamente de 1986 a 2003, y la resistencia a los medicamentos también aumentó significativamente. Recientemente, una encuesta de neumonía asociada al ventilador mostró que P. aeruginosa era resistente a los carbapenems a una tasa del 26,4%, mientras que A. baumannii era más resistente a los carbapenems a una tasa de 36. .8%. Una encuesta griega mostró que la tasa de resistencia de Acinetobacter baumannii a los carbapenems en la UCI era tan alta como 85%. Aún más grave es la aparición de Acinetobacter que es resistente a las polimixinas en los últimos años. Las bacterias Gram-negativas MDR causan un tratamiento difícil para pacientes severos, estadías prolongadas en el hospital, mayores costos médicos y una mortalidad significativamente mayor. Los estudios han analizado la mortalidad atribuible de las bacterias gramnegativas MDR, y se ha demostrado que MDR Acinetobacter baumannii causa un aumento del 10% al 43% en la tasa de mortalidad de los pacientes graves en la UCI. Por lo tanto, la situación de infección grave de las bacterias gramnegativas MRD es extremadamente grave, lo que debería atraer una atención y atención generalizadas.

2 Dificultades en el tratamiento de infecciones graves con bacterias Gram-negativas MDR

Dada la alta prevalencia y mortalidad de las infecciones graves causadas por bacterias gramnegativas MDR, la terapia antimicrobiana efectiva temprana es de particular importancia; sin embargo, el tratamiento temprano efectivo depende de la precisión de las bacterias gramnegativas MDR Juez De hecho, ya en 2005, las directrices de la American Thoracic Society (ATS) y la American Infectious Disease Association (IDSA) HAP propusieron que para los pacientes con factores de alto riesgo relacionados con la MDR, se necesita un tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro para garantizar la resistencia. La eficacia del tratamiento de la infección y la base para juzgar las bacterias patógenas de la MDR se propone en base a la investigación epidemiológica. Las razones principales son: (1) recibió tratamiento antibacteriano en los últimos 90 días; (2) más de 5 días de hospitalización; (3) alta incidencia de resistencia bacteriana en la sala especial de la comunidad u hospital; (4) la presencia de neumonía asociada a la atención médica ( HCAP); (5) Presencia de enfermedad inmunosupresora y / o tratamiento con agentes inmunosupresores. En base a estas evidencias, es posible realizar el diagnóstico y el tratamiento tempranos de las infecciones bacterianas por MDR. Siga las pautas de ATS para determinar si los pacientes críticos tienen factores de riesgo para la bacteria MDR, y guíe la selección temprana de medicamentos antibacterianos de amplio espectro, que pueden acortar el tiempo de ventilación mecánica y el tiempo de hospitalización en la UCI para pacientes gravemente infectados y mejorar el pronóstico.

En general, los pacientes graves de UCI tienen factores de riesgo de infecciones bacterianas por MDR, pero no todas las infecciones en pacientes de UCI son causadas por bacterias MDR. El uso excesivo de antibióticos de amplio espectro conducirá inevitablemente a un aumento adicional de la resistencia bacteriana.

Un estudio observacional prospectivo reciente sobre la precisión de las guías ATS para la predicción de las bacterias MDR mostró que el valor predictivo negativo de los criterios de ADR para la infección por MDR era tan alto como 96%, mientras que el valor predictivo positivo era solo 18%. Se sugiere que la mayoría de los pacientes sin factores de riesgo de MDR no tienen infecciones bacterianas de MDR y no necesitan aplicar medicamentos antibacterianos de amplio espectro. Sin embargo, solo unos pocos pacientes con factores de riesgo de MDR son infecciones bacterianas de MDR y necesitan recibir medicamentos antibacterianos de amplio espectro. En otras palabras, la mayoría de los pacientes que no necesitan aplicar medicamentos antibacterianos de amplio espectro, pero que reciben medicamentos antibacterianos de amplio espectro, inevitablemente conducirán a una mayor resistencia bacteriana y harán que la crisis de infecciones bacterianas por MDR sea incurable.

3 contramedidas para la infección severa de bacterias Gram-negativas MDR

Es importante evaluar y prevenir correctamente las infecciones bacterianas graves de MDR. Con base en las pautas ATS / IDSA, en primer lugar, al evaluar la presencia de factores de riesgo para MDR en pacientes críticos, la bacteria MDR debe ser monitoreada y examinada activamente para comprender los valores positivos esperados pronosticados por MDR. En segundo lugar, se deben hacer esfuerzos para identificar las infecciones bacterianas y la colonización. ; Finalmente, la implementación del tratamiento empírico temprano requiere evaluación de eficacia y pruebas microbiológicas, lo antes posible para cambiar a un tratamiento dirigido, para lograr un tratamiento gradual, a fin de evitar la implementación ciega de las pautas y el uso excesivo de medicamentos antibacterianos de amplio espectro.

3.1 Detección bacteriana activa para identificar la prevalencia de bacterias MDR

Para los pacientes con infección severa en la UCI, sin importar si existe un factor de alto riesgo de MDR, la detección bacteriana debe realizarse lo antes posible para guiar la prevención y el tratamiento posteriores. Los pacientes de la UCI a menudo tienen factores de riesgo para la infección bacteriana por MDR, que es un grupo de alto riesgo para la infección por MDR. Nseir et al.Informaron que el 64% de los pacientes con vestíbulo nasal, hisopos rectales y secreciones de las vías respiratorias detectados en nuevos pacientes de la UCI tenían factores de riesgo de MDR, pero solo el 13% de los pacientes tenían MDR examinado cuando ingresaron a la UCI. La UCI del Hospital Zhongda, afiliado a la Universidad del Sureste, también examinó las bacterias en los vestíbulos nasales de los pacientes.A través de un resumen a medio plazo, se descubrió que la tasa de detección de MDR aumentó significativamente en comparación con estudios extranjeros, hasta un 60%. Por lo tanto, la detección temprana de bacterias puede captar la epidemiología bacteriana local actual y guiar el control futuro.

3.2 Esfuerzos para identificar infecciones y colonización.

Para los pacientes con detección temprana de la bacteria MDR, es difícil identificar la infección y la colonización. La mayoría de los pacientes de la UCI tienen factores de riesgo de infección por MDR, como hospitalización reciente, tratamiento con antibióticos o residencia a largo plazo en un centro de enfermería. En este momento, la aplicación de resultados microbiológicos combinados con biomarcadores relacionados con la infección puede ayudar a identificar la infección y la colonización.

La eliminación de las secreciones del tracto respiratorio inferior y el cultivo cuantitativo ayudarán a un diagnóstico claro de neumonía severa y excluirán la colonización. El cultivo cuantitativo bacteriano que excede el umbral puede considerarse como infección, y por debajo del umbral está la colonización o la contaminación. El cultivo cuantitativo de secreción de cepillo pulmonar protector (PSB) es el estándar de diagnóstico para la infección pulmonar. El cultivo cuantitativo de secreción de lavado broncoalveolar (BAL) debe ser mayor de 104 ufc / ml, mientras que la tráquea directa El cultivo de secreción por aspiración (traquealaspirates, TA) se basó en> 106 criterios de diagnóstico de ufc / ml. Por supuesto, la tecnología de cultivo cuantitativa es complicada y lleva mucho tiempo, lo que limita su aplicación clínica. El frotis de secreción del tracto respiratorio inferior también ayuda a identificar la colonización y la infección, y es fácil de operar. En general, se cree que para las muestras calificadas del tracto respiratorio inferior, si se encuentra que las bacterias de fagocitos de los glóbulos blancos alcanzan del 2% al 5%, indica la presencia de infección bacteriana.

Según el diagnóstico microbiológico, el monitoreo conjunto de biomarcadores relacionados con la infección puede ayudar a determinar la infección o la colonización. La procalcitonina (PCT) es un producto intermedio en la producción de factores inflamatorios durante la infección sistémica. Cuando la concentración de la masa plasmática alcanza 0.25 a 0.5 mg / L, puede usarse como el estándar para comenzar el tratamiento antibacteriano. Durante el tratamiento, Si la PCT es inferior a este nivel, se pueden suspender los antibióticos. Además, el receptor desencadenante soluble Ⅰ (sTREM- Ⅰ) expresado por las células mieloides en el líquido de lavado broncoalveolar (BAL) se puede utilizar para diagnosticar la neumonía bacteriana asociada al ventilador (VAP), que se ha informado que es mejor que el puntaje clínico de infección pulmonar. Y PCT son más precisos. Cuando la concentración de masa de sTREM-I en la solución BAL fue superior a 200 pg / ml, la sensibilidad del diagnóstico de VAP fue del 74% y la especificidad del 88%.

3.3 Tratamiento empírico temprano

Para los pacientes diagnosticados con infección grave, el tratamiento antibacteriano de amplio espectro temprano puede reducir significativamente la mortalidad. El tratamiento empírico se basa en la fuente del paciente, el sitio de la infección, los tratamientos antibacterianos previos y la epidemiología de las bacterias locales. Los pacientes de la UCI que han sido diagnosticados con infección grave o shock séptico deben tomar muestras inmediatamente y recibir tratamiento antibacteriano en 1 hora, y los antibacterianos deben tratar de cubrir posibles bacterias patógenas. Si los antimicrobianos empíricos tempranos no se seleccionan adecuadamente y no pueden cubrir las bacterias patógenas, la mortalidad de las infecciones graves aumentará significativamente.

3.4 Tratamiento antibacteriano dirigido lo antes posible

Después de 2 a 3 días de aplicación de medicamentos antibacterianos, el efecto curativo debe evaluarse de acuerdo con los resultados del cultivo microbiano y la respuesta clínica, y el tratamiento antibacteriano objetivo debe cambiarse lo antes posible. El cultivo y las pruebas de resistencia a los medicamentos son la base para la aplicación dirigida de medicamentos antibacterianos, y el reenvío correcto y oportuno de las muestras es un requisito previo para obtener resultados correctos de cultivo bacteriano y sensibilidad a los medicamentos. Los pacientes de la UCI están gravemente enfermos, y los primeros resultados del cultivo microbiológico de infecciones graves son a menudo bacterias negativas o resistentes a múltiples fármacos. Es difícil seleccionar fármacos antibacterianos sensibles y efectivos en función de los resultados de sensibilidad a los fármacos.

3.5 Selección de bacterias gramnegativas MDR

En los últimos años, la neumonía causada por Acinetobacter MDR ha aumentado año tras año, y se han producido carbapenem e incluso cepas resistentes a la polimixina, lo que hace que el tratamiento sea extremadamente difícil. Los antibióticos comunes utilizados para tratar Acinetobacter incluyen carbapenems, aminoglucósidos y polimixinas. La sensibilidad de Acinetobacter a los antibióticos carbapenem varía, fluctúa entre el 32% y el 90%, y la susceptibilidad de imipenem y meropenem a Acinetobacter no es la misma. Debe determinarse de acuerdo con los resultados de sensibilidad a los antibióticos. Elección de antibióticos. La tobramicina inhalada, como el único fármaco aminoglucósido aprobado por la FDA para el tratamiento de la infección de fibrosis pulmonar, también tiene cierto efecto en el tratamiento de Acinetobacter. La polimixina tiene una sensibilidad de más del 55% para ADR. Otro estudio mostró que la aplicación de ampicilina / sulbactam o carbapenems en el tratamiento de Acinetobacter MDR puede mejorar el pronóstico del paciente y reducir la mortalidad, pero aún se desconoce la dosis óptima de sulbactam.

En resumen, las bacterias Gram-negativas MDR se han convertido en las principales bacterias patógenas de la infección severa en la UCI, y también en las principales bacterias patógenas que causan la muerte de pacientes con infección severa. Frente al dilema actual en el diagnóstico y tratamiento de las infecciones bacterianas Gram-negativas MDR, evalúe activamente los factores de riesgo de MDR y detecte las bacterias MDR, luche por identificar las infecciones bacterianas y la colonización, e implemente un tratamiento empírico temprano. De acuerdo con el efecto curativo y las pruebas microbiológicas, es posible cambiar a un tratamiento dirigido tan pronto como sea posible y lograr un tratamiento gradual. Solo de esta manera puede ser posible mejorar el pronóstico de los pacientes con infecciones graves y prevenir la tasa creciente de resistencia a las bacterias MDR.

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