Actualización de 2014 CLSI M100-S24_Zhuhai DL Biotech Co., Ltd.

Autor: Zhang Hui Wang Yawei

Fuente: Revista China de Medicina de Laboratorio.

El establecimiento de procedimientos operativos estandarizados para la identificación de patógenos y las pruebas de sensibilidad a los medicamentos in vitro es uno de los requisitos básicos para fortalecer la creación de capacidad del laboratorio microbiológico. Tiene una importancia práctica importante para optimizar la selección clínica de medicamentos, mejorar la capacidad de diagnosticar y tratar enfermedades infecciosas y responder a la generación de bacterias resistentes a los medicamentos. . Los Estándares de prueba de sensibilidad a medicamentos establecidos por la Sociedad Estadounidense de Estándares Clínicos y de Laboratorio (CLSI) son documentos de orientación seguidos por laboratorios en China. Este artículo explicará la "Sensibilidad dependiente de la dosis (SDD)" relacionada con la última prueba de sensibilidad a drogas de enterobacterias introducida en CLSI M100-S24 (2014), y resumirá otras actualizaciones importantes.

I. Interpretación de SDD

"SDD" es una clasificación importante para la interpretación de los resultados en las pruebas de sensibilidad a fármacos antimicóticos (ver archivo CLSI M27-s4). En 2014, CLSI los presentó a las pruebas de susceptibilidad a enterobacterias. Esto tiene un papel importante en la mejora del informe de susceptibilidad a los medicamentos, evitando el tratamiento excesivo de los "intermediarios" como "resistencia" en la clínica y el uso racional de los medicamentos antibacterianos.

1. Definición de SDD: "SDD" se refiere a la sensibilidad de la cepa dependiendo de la dosis utilizada por el paciente. Cuando los resultados de susceptibilidad (MIC o método de difusión de disco) de la cepa están en el rango "SDD", la administración clínica debe aumentar el régimen de dosificación [como dosis más altas y / o administración más frecuente] para lograr la eficacia clínica. Dado que es muy probable que la dosis alta de medicamentos cubra adecuadamente la cepa "SDD", se debe considerar el uso clínico de la dosis máxima permitida.

2. La relación entre "SDD" e "intermediario": Para las pruebas de susceptibilidad a medicamentos bacterianos, "intermediario" ha incluido el concepto de "SDD", sin embargo, los médicos y los microbiólogos a menudo no entienden o ignoran los resultados de la intermediación de sensibilización a medicamentos. CLSI recomienda usar "SDD" en lugar de "intermediario" al informar una prueba de susceptibilidad a cefepima bacteriana para Enterobacteriaceae. La cefepima tiene una variedad de opciones de dosificación aprobadas: cuando la cefepima MIC de la cepa es de 4 u 8 mg / L (o una zona de inhibición de 19 a 24 mm de diámetro), "SDD" enfatiza el uso de regímenes de dosis altas para tratar infecciones.

Vale la pena mencionar que no todos los "intermediarios" serán reemplazados por "SDD". "SDD" solo se puede usar cuando hay evidencia suficiente de que el régimen de dosificación aprobado alternativo es adecuado para microorganismos con un MIC (o zona de inhibición) entre "sensible" y "resistente". Actualmente, CLSI también probará el uso del estándar "sDD" para antimicrobianos con múltiples opciones de dosis (como otras cefalosporinas de espectro ultra amplio).

3. Plan de dosificación para "SDD": con el desarrollo continuo de la farmacocinética y farmacodinámica antibacterianas, se están volviendo más importantes para la formulación de los puntos de corte de MIc. Para pacientes adultos con función renal normal, el uso apropiado del punto de ruptura requiere el uso clínico de dosis sistémicas que cumplan o excedan el sitio de infección esperado en el sitio de infección para lograr la eficacia clínica. Establezca un plan de dosis para el punto de corte "sensible" o "sDD", consulte la Tabla 1.

4. Cómo implementar y usar “SDD” en la clínica: el laboratorio puede informar a los médicos relevantes sobre el contenido de “SDD” en cLsI mediante la distribución de materiales de aprendizaje relevantes (ver www.clsi.org) o comunicarse, etc. Los trabajadores del sistema acuerdan un plan de implementación apropiado. Cuando la MIC de Enterobacteriaceae cefepime MIC es de 4 u 8 mg / L, asegúrese de que se pueda mostrar "sDD" en el informe clínico.

Además, hable con el fabricante del dispositivo de prueba de susceptibilidad para determinar cómo aplicar el nuevo punto de interrupción al dispositivo. Sin embargo, debido a que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aún no ha revisado el punto de corte de cefepima, los fabricantes no pueden aceptar el nuevo punto de corte para CLSI. Sin embargo, para la mayoría de los sistemas de detección de sensibilidad a medicamentos, los laboratorios pueden cambiar manualmente los puntos de corte y realizar estudios de confirmación de punto de corte.

Si el laboratorio necesita anotar "sDD", CLsI recomienda: "Punto de corte sensible basado en un régimen de dosis de lg / 12 h; Punto de corte SDD basado en un régimen de dosificación de cefepima más alto [dosis más alta y / o más Dosificación frecuente] pero sin exceder la dosis máxima aprobada ".

Para los casos en los que se puede aplicar el nuevo punto de corte de cefepima pero no se puede informar "SDD", es necesario trabajar con el director del laboratorio, el personal sensorial, la farmacia y el departamento de enfermedades infecciosas para determinar si se puede usar "intermediario" en lugar de "SDD". Además, existen riesgos de lectura errónea al informar MIc o el diámetro bacteriostático solo. Si el laboratorio no puede informar "SDD", la MIC y el diámetro de la zona de inhibición (nunca informe el diámetro de la zona de inhibición) deben ir acompañados de una explicación de los resultados.

Si bien el "SDD" es adecuado para todos los pacientes y cualquier tipo de muestra, los médicos deben considerar los indicadores clínicos y fisiológicos de un paciente en particular y luego determinar cómo utilizar los resultados del "SDD". "SDD" no requiere un control de calidad especial, el control de calidad convencional es suficiente.

Para las cepas positivas de β-lactamasa (ESBLS) de espectro extendido, no hay necesidad de cambiar "sensible" o "sDD" a "resistente". CLSI eliminó la inspección regular ESBLS en 2010. Cuando se usa el nuevo punto de corte de cefepima, no se requieren informes convencionales de BLEE en los informes de pacientes, y los BLEE se pueden usar para estudios sensoriales o epidemiológicos.

2. Actualizaciones sobre Enterobacteriaceae

El archivo M100-S24 revisó y agregó los puntos de corte de sensibilidad al fármaco de cefepima y cefazolina, como se muestra en la Tabla 2. Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 (para carbapenems) se agregó al control de calidad de rutina.

Además, el documento agrega cefazolina al ensayo de rutina e informa el grupo de medicamentos u (los ensayos complementarios solo se usan en el grupo del tracto urinario) como una prueba alternativa para infecciones simples del tracto urinario. Al tratar infecciones urinarias simples causadas por Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis, la cefazolina puede predecir los medicamentos orales de cefaclor, cefdinir, cefpodoxime, cefprozil y cefuroxima. Eficacia de los ésteres, cefalexina y clorocarbem.

Sin embargo, debido a que algunas cepas resistentes a ceftizolina pueden ser sensibles a la cefpodoxima, cefdinir y cefuroxima, estos tres medicamentos deben analizarse por separado para determinar su susceptibilidad. La cefazolina es superior a la cefalosporina cuando se evalúa la eficacia de las cefalosporinas orales para las infecciones urinarias simples. Para Salmonella y Shigella, las cefalosporinas y cefalomicinas de primera y segunda generación pueden tener actividad antibacteriana in vitro, pero los tratamientos clínicos no son efectivos, por lo que no deben informarse como "sensibles". Para las cepas de enterobacterias derivadas del líquido cefalorraquídeo, la sensibilidad de la cefotaxima o ceftriaxona debe detectarse y notificarse que reemplaza a la cefazolina.

Vale la pena señalar que el nuevo punto de ruptura de cefepima solo se usa para Enterobacteriaceae, no para Pseudomonas aeruginosa y otras bacterias Gram negativas.

Tres, actualizaciones relacionadas de Acinetobacter

cLsI agregó doripenem y minociclina al ensayo de rutina e informó medicamentos Grupo A (ensayo preferido e informe de rutina) y grupo B (informe selectivo de ensayo preferido) respectivamente en 2014 y agregó y revisó doripenem e imina La susceptibilidad de Penan y Meropenem a Acinetobacter se muestra en la Tabla 3. En el control de calidad convencional de la sensibilidad al fármaco, se destaca la cepa de control de calidad Escherichia coli ATCC 25922 para la tetraciclina y el compuesto sulfametoxazol.

24. Actualizaciones sobre Staphylococcus

El archivo M100-s24 eliminó el punto de inflexión del método de difusión de la hoja de Staphylococcus vancomicina y señaló que Staphylococcus aureus sensible a la vancomicina puede convertirse en una cepa mediada por vancomicina debido al tratamiento prolongado. El nuevo documento aclara que 30ug de papel de cefoxitina pueden usarse como una alternativa a las pruebas de susceptibilidad a oxacilina.

Para la prueba de detección de β-lactamasa, el archivo agrega Staphylococcus aureus ATcc 29213 como una cepa de control suplementaria para la prueba de la zona bacteriostática de penicilina. (La lacta-lactamasa positiva es nítida y clara, el borde de la zona de inhibición, "similar a una pared" ) Los controles de propiedad suplementarios se pueden usar para evaluar nuevas pruebas, capacitación del personal y evaluaciones de capacidad de laboratorio.El control de calidad para las pruebas de sensibilidad de rutina diarias o semanales no necesita incluir cepas de control de propiedad suplementarias.

Además, el Staphylococcus aureus productor de β-lactamasa es resistente a la penicilina (MIc> 0.12 mg / L o diámetro de zona de inhibición <29 mm), por lo que no es necesario probar su β-lactamasa. Si el laboratorio usa otros métodos que no sean difusión de disco cLsI o métodos de referencia MIC, y no está seguro de si la bacteria es confiable para la resistencia a la penicilina, el laboratorio debe realizar una prueba de ceftazidima u otra prueba recomendada por CLSI para la sensibilidad a la penicilina. Método de referencia sexual.

C En cLSI 2014, se revisó la necesidad de confirmar las pruebas de detección de beta-lactamasas. El documento enfatiza que no se necesitan más pruebas o confirmación para la prueba periférica de penicilina; al mismo tiempo, se ha agregado un método de cefalosporina cromogénica para detectar la β-lactamasa. Si la prueba de cefalosporina cromogénica es positiva, informe un resultado positivo de β-lactamasa (o resistencia a la penicilina); si la prueba es negativa, realice una prueba periférica de penicilina antes de informar la sensibilidad a la penicilina. Para los estafilococos coagulasa negativos, si la prueba de detección de β-lactamasa es positiva, informe un positivo de β-lactamasa (o resistencia a la penicilina); si el resultado es negativo, pruebe la zona de inhibición de la penicilina antes de evaluar la sensibilidad a la penicilina.

Para la prueba de detección de resistencia a la meticilina, la nueva versión del documento agrega "además de β-lactámicos con actividad anti-MRSA, además de β-lactamas con actividad anti-MRSA" en la "Determinación de la resistencia a la oxacilina mediada por mecA usando cefoxitina" Se requiere que las amidas denuncien resistencia o no denuncien sensibilidad a las drogas ".

Para las pruebas de detección para la inducción de Staphylococcus resistente a clindamicina, Streptococcus pneumoniae y estreptococo β-hemolítico, el documento excluye la cepa de control de calidad convencional Streptococcus pneumoniae ATcc 49619 para el método de papel de eritromicina y clindamicina Además, Staphylococcus aureus ATcc BAA-976 (negativo) y Staphylococcus aureus ATCC BAA-977 (positivo) se agregaron a las recomendaciones de control de propiedades suplementarias del método de difusión en papel y el método de dilución de micro caldo.

V. Actualizaciones sobre Enterococcus

El archivo M100-S24 hizo hincapié en que "La prueba de detección para el género Enterococcus con vancomicina MIC ≥ 8 mg / L requiere la detección MIC de Enterococcus cultivado en infusión de corazón-cerebro-agar de selección de vancomicina".

En cuanto a la prueba de detección de Enterococcus resistente a aminoglucósidos de alto nivel, otros medicamentos aminoglucósidos son menos activos que la gentamicina y la estreptomicina, por lo que no se requiere una prueba de sensibilidad a los medicamentos.

Para los enterococos, los resultados de sensibilidad a los medicamentos con ampicilina tienen diferentes efectos predictivos sobre otras sensibilidades a los medicamentos; se aplican a la predicción de la actividad antibacteriana de la amoxicilina; pueden predecir el ácido amoxicilina-clavulánico, ampicilina-sulbactam, piperacilina, La sensibilidad de piperacilina-tazobactam a los enterococos no productores de β-lactamasa; puede usarse para predecir la susceptibilidad de imipenem a enterococcus faecalis.

六、 Actualizaciones relacionadas de otras bacterias

L. Pseudomonas aeruginosa: deleción de E. coli ATCC 25922 de cepas convencionales de control de calidad.

2. Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, otras no enterobacterias: énfasis en cepas de control de calidad convencionales Escherichia coli ATcc25922 para cloranfenicol, minociclina y sulfametoxamina compuesta Azole

VII. Medicamentos con solo criterios de interpretación "sensibles"

En M100-s24, cLsI aumenta el estándar para la interpretación de antimicrobianos con solo resultados de sensibilidad a los antimicrobianos "sensibles". Estas drogas producen poca o ninguna cepa de peonía. Tomando el fármaco z (contenido de papel de 10 μg) como ejemplo, cuando las CIM ≤ 1 mg / L o el diámetro del círculo bacteriostático ≥ 16 mm, es "sensible". Para las cepas indicadas como "insensibles" por la prueba de susceptibilidad, se debe realizar la identificación microbiológica y la confirmación de los resultados de la prueba de susceptibilidad (ver Apéndice A de M100-S24).

28. Actualizaciones sobre el control de calidad de la sensibilidad a los medicamentos.

Se agregó el alcance de control de calidad de los siguientes medicamentos a algunas cepas del método de difusión en papel y el método MIC: incluidos Ceftolozane-Tazobactam, Eravaeyeline, Ceftazidime-Avibactam, Aztreonam, Aztreonam-Avibactam, Biapenem, Viscosity Rango MIC de bacteriocina (más 0.002%, Tween 80), polimixina (más O.002% Tween 80) y Surotomicina; y Klebsiella pneumoniae ATCC 700603 como cepas de control suplementarias. Al mismo tiempo, se modificó el rango de control de calidad MIC de algunos medicamentos, ver Tabla 4.

IX. Actualizaciones sobre el funcionamiento de las pruebas de sensibilidad a los medicamentos.

En 2014, el CLSI recomendó que las bacterias Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Staphylococcus y Enterococcus se sometan a pruebas de sensibilidad del método de papel (placa de 100 mm). 5 recomendado para s23), la distancia al centro de cada hoja de papel no debe ser inferior a 24 mm, el diámetro de la tabla bacteriostática debe medirse claramente y el área superpuesta debe evitarse mediante una medición precisa.

Se agregaron 4 nuevos métodos para la preparación de licores madre de medicamentos antibacterianos: la solución y el diluyente de Biapenem son solución salina fisiológica con 0.85% ~ 0.9% de NaCl (p / v); Eravaciclina y Surotomicina se disuelven y diluyen Es agua; la dilución de travancina es dimetilsulfóxido. El fármaco compuesto clotrimam-Avibactam se prepara en la prueba de susceptibilidad de la madre. La concentración de Avibactam debe fijarse en 4 mg / L, y el aztreonam debe diluirse varias veces.

10. Cambios importantes en el formato

M100-S24 (2014 años) En comparación con M100-s23 (2013), algunas tablas se renombran, numeran y arreglan (ver Tabla 5).

11. Actualización del apéndice y el glosario.

Apéndice A (Confirmación de los resultados de susceptibilidad al fármaco e identificación microbiana) Se añadió ceftarolina a la prueba de fenotipo de resistencia de Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y estreptococo β-hemolítico. El Apéndice B agrega la resistencia inherente de algunas cepas a algunos medicamentos, como Acinetobacter baumannii / Acinetobacter sodium acetato, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia y Burkholderia cepacia Resistencia inherente a ampicilina y amoxicilina. El Apéndice C agregó algunas pruebas de detección de cepas de control de calidad para pruebas de sensibilidad a medicamentos.

El glosario I y la tabla II han agregado aztreonam-avibactam, biapenem, surotomicina y eravaciclina.

Extracto del artículo del Chinese Journal of Laboratory Medicine, abril de 2014

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