Selección de agentes antimicrobianos para sepsis severa

En todo el mundo, la sepsis sigue siendo la principal causa de muerte para bebés y niños, y se estima que aproximadamente 1,6 millones de niños mueren cada año por sepsis. Aunque la naturaleza de la sepsis se ha entendido profundamente en los últimos 20 años, el progreso de la investigación sobre la sepsis no se ha aplicado a la práctica clínica de manera muy efectiva. En la actualidad, el tratamiento de la sepsis es principalmente una atención de apoyo integral y antiinfecciosa. Las estrategias, el uso oportuno y razonable de antibióticos están estrechamente relacionados con el pronóstico.

 

1 El papel de los antibióticos en el tratamiento de la sepsis

 

La sepsis es en realidad una reacción del cuerpo a la invasión de patógenos externos. No puede haber sepsis sin infección; por otro lado, no hay respuesta del cuerpo a la invasión de patógenos, y tampoco hay sepsis. Después de que los microorganismos patógenos invaden el cuerpo, inicia la respuesta inmune inherente del cuerpo, activa las respuestas de defensa de múltiples sistemas y órganos, y puede manifestarse clínicamente como una respuesta inflamatoria sistémica.

 

La activación de estos sistemas y el complejo "diálogo de red" entre ellos tienen un significado positivo para prevenir la propagación de la infección y eliminar los patógenos, por otro lado, las reacciones inflamatorias excesivas y persistentes son importantes para causar daño corporal. Factores, lo que explica por qué los antibióticos pueden matar bacterias, pero aún no pueden prevenir la muerte de algunos niños. El consumo de citocinas y mediadores inflamatorios causados ​​por una inflamación excesiva también hará que el cuerpo esté en un estado de parálisis inmune, lo que también aumenta la susceptibilidad de los niños a diversas infecciones, y también es una causa importante de reinfección e incluso de muerte.

 

Los microorganismos patógenos continuos y las reacciones corporales continuas son las principales causas de shock séptico, insuficiencia orgánica múltiple e incluso la muerte en niños con sepsis. Por lo tanto, el daño de la reacción corporal excesiva no debe enfatizarse unilateralmente y el papel de los microorganismos patógenos debe ignorarse. En los últimos años, se han llevado a cabo una serie de tratamientos (antiinflamatorios o anticoagulantes, etc.) para la reacción del cuerpo, y la mayoría de ellos se han atribuido al fracaso, lo que indica que el papel de la reacción exagerada del cuerpo en la patogénesis de la sepsis no debe enfatizarse unilateralmente, y el patógeno se ignora. Patogenicidad de microorganismos. Por lo tanto, bajo el nivel existente de comprensión e investigación sobre la sepsis, el tratamiento integral debe llevarse a cabo bajo la guía de la medicina basada en la evidencia, a fin de reducir la tasa de mortalidad en cierta medida.

 

Cualquier intento de encontrar una bala mágica que sea todopoderoso es actualmente poco realista. En el tratamiento integral, el tratamiento antimicrobiano oportuno y razonable y la eliminación oportuna de las lesiones son esenciales y son la base del tratamiento para la sepsis. Según las investigaciones epidemiológicas, la gran mayoría de las sepsis son causadas por infecciones bacterianas, por lo que el uso racional de antibióticos en la etapa inicial es el vínculo clave para reducir la mortalidad. Los antibióticos apropiados pueden evitar que más del 50% de los niños con sepsis progresen a sepsis severa, reduciendo la tasa de mortalidad en un 10% a 15%.

 

Una gran cantidad de evidencia muestra que el uso razonable de antibióticos en la etapa inicial puede reducir significativamente la tasa de mortalidad. Por cada retraso de 1 hora en la sepsis severa, se agregan los antibióticos apropiados y la tasa de mortalidad aumenta en un 7,6%. Aunque el papel de los antibióticos en la sepsis severa es limitado, el control de la infección sigue siendo la garantía básica para el éxito del rescate. Si la infección no se puede controlar, el apoyo eficaz de la función del órgano no ayudará. Durante el tratamiento con antibióticos, es necesario aprovechar el momento del tratamiento, aplicar antibióticos efectivos que cubran el espectro de patógenos y garantizar un curso de tratamiento adecuado. El tratamiento antibiótico adecuado no solo puede reducir significativamente la tasa de mortalidad, sino también acortar la duración de la estancia hospitalaria y reducir los costos médicos. Por lo tanto, la eliminación de patógenos es un aspecto importante de las futuras estrategias de tratamiento de la sepsis.

 

2 Aplicación razonable de antibióticos en el tratamiento de la sepsis.

 

Además del uso oportuno de antibióticos, que está estrechamente relacionado con el pronóstico, use los antibióticos correctos (los antibióticos que pueden destruir efectivamente los patógenos, las pruebas de sensibilidad a los medicamentos son sensibles o si el cultivo es negativo, deben cumplir con ciertos patógenos en un entorno específico. Medicamentos recomendados Etc.) debería ser otro factor clave para determinar el pronóstico. En un estudio, la tasa de mortalidad por el uso incorrecto de antibióticos aumentó significativamente (61.9%), mucho más que el grupo control (28.4%) del uso correcto de antibióticos.

 

另一 En otro estudio de caso de 5,175 casos de shock séptico retrospectivo, la tasa de mortalidad por uso incorrecto de antibióticos aumentó cinco veces en comparación con el grupo de control. Por lo tanto, si se usan antibióticos insensibles en el tratamiento inicial, la tasa de mortalidad aumentará significativamente. En general, la elección de los antibióticos se divide en tratamiento empírico (cuando el patógeno no está claro) y tratamiento dirigido (patógeno claro). En el trabajo clínico, la mayoría de los tratamientos antibióticos iniciales son tratamientos empíricos, pero los tratamientos empíricos aquí no son personales. La experiencia se basa en juicios basados ​​en la medicina epidemiológica, basada en la evidencia y en un análisis exhaustivo de la condición del niño. Además, deben tenerse en cuenta muchos factores en el tratamiento inicial de los antibióticos.

 

2.1 Datos epidemiológicos El examen etiológico y la selección de antibióticos sensibles son la clave para el uso racional de los antibióticos. Los datos epidemiológicos son muy importantes. Debe comprender los patógenos comunes de una determinada enfermedad en un determinado país, región o incluso un hospital, y comprender la sensibilidad y resistencia de las bacterias a los antibióticos. Después del diagnóstico de sepsis, se deben identificar las lesiones (infección pulmonar, infección del sistema nervioso central, infección hematógena, infección del tracto urinario, etc.) y se debe determinar la presencia de posibles infecciones.

 

La identificación del sitio de infección es útil para determinar el patógeno de la infección, como la infección del sistema urinario y la infección de la cavidad abdominal, principalmente con bacterias Gram negativas, infección pulmonar con Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y piel y tejidos blandos. Las principales infecciones son cocos como Staphylococcus aureus y Streptococcus, y las infecciones intracraneales son principalmente Streptococcus pneumoniae, Meningococcus, Haemophilus influenzae, etc.

 

Es importante determinar las infecciones nosocomiales o nosocomiales. Por ejemplo, los patógenos comunes en la neumonía adquirida en la comunidad y la neumonía adquirida en el hospital son diferentes, y la resistencia bacteriana también es inconsistente. Por lo tanto, la toma de decisiones al elegir medicamentos también es diferente. La edad del niño también es una referencia importante al analizar el patógeno, porque los patógenos que pueden estar infectados son diferentes a diferentes edades. Tome como ejemplo la neumonía adquirida en la comunidad de los niños. Los bebés y los niños pequeños generalmente toman el virus como el patógeno principal, y las bacterias son Streptococcus pneumoniae e influenza. Haemophilus es predominante, mientras que los niños mayores son predominantemente Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae, las bacterias son predominantemente Streptococcus pneumoniae y el período neonatal es principalmente Streptococcus hemolítico y E. coli. Por lo tanto, el tratamiento empírico inicial se basó en la selección de antibióticos con base en datos epidemiológicos.

 

2.2 Juicio de la enfermedad El juicio correcto de la gravedad de la enfermedad es crucial para la determinación de estrategias de tratamiento empíricas y la elección de antibióticos.

 

Las infecciones ordinarias pueden recibir un espectro relativamente estrecho de medicamentos de primera línea; para la sepsis severa y el shock séptico, se aplica el principio de "puñetazo", que requiere una amplia cobertura del espectro antibacteriano y la aplicación combinada de antibióticos, y consideración de la resistencia a los medicamentos. Debe ser un tratamiento dirigido basado en los resultados del examen patogénico. Por ejemplo, para un paciente que ha tenido un shock séptico cuando llegó a la clínica, usaremos carbapenems y vancomicina juntos, no solo para lograr una cobertura amplia, sino también para considerar el problema de la resistencia a los medicamentos de las bacterias, con el objetivo de minimizar el tiempo Control interno de la proliferación bacteriana, reduciendo la carga de patógenos, reduciendo así la respuesta y daño del cuerpo.

 

Pero también nos oponemos al uso de antibióticos de amplio espectro de segunda y tercera línea, independientemente de su gravedad. De hecho, el abuso de antibióticos de amplio espectro es muy grave y conduce a la aparición de bacterias resistentes a los medicamentos e incluso superbacterias, que necesitan atención. Por ejemplo, un paciente con empiema que no tenía una manifestación de sepsis severa, como shock, pero usó rápidamente taneng más vancomicina, fue la elección incorrecta. Además, una vez que el principio de enfermedad es claro, se debe llevar a cabo una terapia dirigida o una terapia de reducción. Consulte la Tabla 1 para ver las opciones de medicación específicas.

 

 

 

 

 

 

 

2.3 Estado inmunitario del huésped Si el huésped es un paciente inmunocomprometido, como inmunodeficiencia, diabetes, enfermedad renal, aplicación a largo plazo de agentes inmunosupresores como hormonas, pacientes de quimioterapia, trasplantes de órganos, pacientes con tumores, etc., las infecciones combinadas a menudo son propensas a infecciones oportunistas, y la infección progresa Rápidamente, estos pacientes a menudo son difíciles de controlar una vez que la infección está infectada, por lo que los principios del tratamiento son diferentes de los de la población inmune normal, y a menudo requieren una amplia cobertura, golpes fuertes y tratamiento combinado.

 

2.4 Monoterapia y terapia combinada.

 

En principio, es mejor usar un solo medicamento para resolver el problema. Clínicamente, la combinación de medicamentos se usa principalmente para obtener la sinergia de los medicamentos y cubrir diferentes patógenos para mejorar la tasa de éxito del tratamiento empírico.

 

Por ejemplo, los β-lactámicos y los antibióticos aminoglucósidos tienen un efecto sinérgico. Sin embargo, debido a la limitación de las reacciones adversas a medicamentos en pediatría, los aminoglucósidos, quinolonas, etc. se han restringido en pediatría, lo que da como resultado pocos tipos de medicamentos para elegir. Por lo tanto, En la actualidad, la combinación de medicamentos pediátricos se usa para cubrir diferentes patógenos, por ejemplo, considerando la mayor incidencia de infecciones mixtas de Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae en niños mayores, los antibióticos β-lactámicos y macrólidos a menudo se usan en combinación. Ha sido respaldado por la medicina basada en la evidencia; en las infecciones graves, se considera que la combinación de β-lactámicos con vancomicina y medicamentos antimicóticos cubre diferentes patógenos; por ejemplo, el tratamiento de ciertas bacterias pan-resistentes (como la aeruginosa (Bacilos, acinetobacter, etc.) también se usan en combinación.

 

2.5 Dosis e intervalo de medicamentos Según la farmacodinámica y la farmacocinética, los antibióticos se pueden dividir en medicamentos dependientes de la concentración y del tiempo. Por ejemplo, la mayoría de las penicilinas y cefalosporinas dependen del tiempo. 2.8 Reacciones adversas debido a las características especiales de los pacientes pediátricos El medicamento debe considerarse para posibles reacciones adversas. Por ejemplo, el cloranfenicol puede producir síndrome infantil gris y supresión de la médula ósea. En general, debe evitarse. Los antibióticos aminoglucósidos son propensos a reacciones adversas como ototoxicidad y toxicidad renal. Los niños pequeños deben ser cautelosos. Uso En principio, el daño hepático y renal ya existe. Si se puede evitar, los medicamentos que pueden tener daño hepático y renal deben evitarse tanto como sea posible.

 

2.9 Preste atención al efecto del tratamiento antibiótico previo sobre la resistencia a los antibióticos en niños hospitalizados.Al elegir antibióticos, el historial de uso de antibióticos es información de referencia importante. Tanto el tratamiento empírico como el tratamiento dirigido deben prestar atención al problema de la resistencia bacteriana, que se ha convertido en un vínculo clave en el éxito o el fracaso del tratamiento de la sepsis. Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus y Acinetobacter son a menudo patógenos con altas tasas de resistencia a los medicamentos y tienen más probabilidades de fracasar en el tratamiento. A veces se requieren antibióticos en combinación para mejorar la tasa de curación.

 

Rate La tasa de resistencia de Streptococcus pneumoniae también tiene una tendencia al alza, y es necesario prestarle atención. Por ejemplo, la resistencia de Streptococcus pneumoniae a los macrólidos en China ha alcanzado casi el 100%. El uso de macrólidos solos para tratar las infecciones por Streptococcus pneumoniae tiene una alta tasa de fracaso del tratamiento, especialmente en lactantes y niños menores de 2 años. Lo que debe explicarse aquí es que los medicamentos que no son más caros y tienen un espectro antibacteriano más amplio son aplicables a todas las infecciones. Por ejemplo, los carbohidranos se reconocen actualmente como "buenos medicamentos", pero se usan en el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad neumocócica. Puede que no sea la mejor opción.

 

2.10 El tratamiento dirigido es el mejor tratamiento El mejor tratamiento antibiótico debe ser el tratamiento bajo la condición de patógenos claros, por lo tanto, antes de comenzar el tratamiento antibiótico empírico, se debe realizar un cultivo microbiano oportuno para determinar la fuente de infección y patógenos. Esto es importante para la medicación dirigida y la elección de medicamentos después del tratamiento empírico, y también está estrechamente relacionado con el éxito del tratamiento. Incluso si el tratamiento inicial es empírico, la causa exacta no debe olvidarse durante todo el tratamiento. Además, un número considerable de niños con sepsis no puede encontrar evidencia de etiología, pero se deben administrar antibióticos siempre que se sospeche clínicamente de infecciones bacterianas.

 

En resumen, la aplicación de antibióticos sigue siendo el tratamiento más crítico para la sepsis. La aplicación razonable de antibióticos puede reducir significativamente la mortalidad de los niños con sepsis.

 

2.11 Preste atención al diagnóstico si el tratamiento con antibióticos no es efectivo, debe considerar el diagnóstico, como si la infección bacteriana, la infección por patógenos especiales, como la tuberculosis, la infección por brucella, la infección por hongos, etc., y también preste atención a las posibles lesiones.

 

3 Otras estrategias para el tratamiento antiinfeccioso de la sepsis

 

El tratamiento antiinfeccioso de la sepsis es un proyecto integral. Es necesario considerar la interacción entre el cuerpo, los microorganismos patógenos y los antibióticos. Entre ellos, la eliminación de las lesiones es muy importante para el control de la infección, de lo contrario depender de los antibióticos a menudo no logrará los resultados esperados. . Para los niños con apendicitis, peritonitis, empiema y otras infecciones quirúrgicas, el tratamiento quirúrgico debe realizarse lo antes posible. Los niños con empiema a menudo no pueden lograr el efecto terapéutico deseado confiando solo en el tratamiento con antibióticos, e incluso usan los llamados antibióticos de "alta gama" para administrar la cavidad torácica. Los niños que usaron solo antibióticos se recuperaron rápidamente después del drenaje.

 

Además, mejorar la inmunidad del cuerpo es siempre la medida antiinfecciosa más fundamental. Las personas con inmunidad deficiente deben recibir un tratamiento de apoyo inmunitario para que los antibióticos puedan desempeñar su papel. En vista del problema de inmunodepresión de la sepsis, se usó interleucina-7 para estimular la proliferación de linfocitos y reunirse en el sitio infectado. La preparación se ha probado clínicamente en pacientes con SIDA, hepatitis C y cáncer de hígado para mejorar la inmunidad. PD-I es un receptor de superficie de linfocitos que puede inhibir la proliferación de células T,

 

Producen citocinas y citotoxicidad, y aumentan la expresión de PD-1 durante la sepsis. El uso de antagonistas de PD-1 puede aumentar la supervivencia de los animales y puede convertirse en un objetivo para la inmunoterapia futura. Además, la purificación de la sangre puede eliminar simultáneamente la inflamación y los mediadores antiinflamatorios, convirtiéndose en un medio importante de regulación inmune en el futuro.

 

Autor: Liu Chunfeng Fuente: China, Medicina de Emergencia Pediátrica